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    <div id="entry-2000000002390464" class="">
 <div class="" title="2013-09-03T17:14:30">September  3, 2013</div>
 <h1 class="">The Psychiatric Drug Crisis</h1>
 <div class="">Posted by <cite class=""><a href="http://www.newyorker.com/magazine/bios/gary_greenberg/search?contributorName=Gary%20Greenberg" title="search site for content by Gary Greenberg" rel="author">Gary Greenberg</a></cite></div>
<br><div class="">

 <p><img alt="greenberg-magic-bullets-580.jpeg" src="http://www.newyorker.com/online/blogs/elements/greenberg-magic-bullets-580.jpeg" class="" style="text-align: center; display: block; margin: 0px auto 20px;" height="387" width="580"></p>


<p>It’s been just over twenty-five years since Prozac came to market, 
and more than twenty per cent of Americans now regularly take 
mind-altering drugs prescribed by their doctors. Almost as familiar as 
brands like Zoloft and Lexapro is the worry about what it means that the
 daily routine in many households, for parents and children alike, 
includes a dose of medications that are poorly understood and whose 
long-term effects on the body are unknown. Despite our ambivalence, <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23052291" target="_blank">sales of psychiatric drugs</a>
 amounted to more than seventy billion dollars in 2010. They have become
 yet another commodity that consumers have learned to live with or even 
enjoy, like S.U.V.s or Cheetos.</p>

<p>Yet the psychiatric-drug industry is in trouble. “We are facing a crisis,” the Cornell psychiatrist and New York <i>Times</i> contributor Richard Friedman <a href="http://www.nytimes.com/2013/08/20/health/a-dry-pipeline-for-psychiatric-drugs.html" target="_blank">warned last week</a>.
 In the past few years, one pharmaceutical giant after 
another—GlaxoSmithKline, AstraZeneca, Novartis, Pfizer, Merck, 
Sanofi—has shrunk or shuttered its neuroscience research facilities. 
Clinical trials have been halted, lines of research abandoned, and the 
new drug pipeline has been allowed to run dry. </p>
 


 <div id="entry-more"><p>Why would an industry beat a hasty retreat from a market that continues to boom? (<a href="http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736%2813%2961611-6/fulltext" target="_blank">Recent surveys</a>
 indicate that mental illness is the leading cause of impairment and 
disability worldwide.) The answer lies in the history of 
psychopharmacology, which is more deeply indebted to serendipity than 
most branches of medicine—in particular, to a remarkable series of 
accidental discoveries made in the fifteen or so years following the end
 of the Second World War. </p>

<p>In 1949, John Cade published <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2560740/pdf/10885180.pdf" target="_blank">an article</a> in the <i>Medical Journal of Australia</i>
 describing his discovery that lithium sedated people who experienced 
mania. Cade had been testing his theory that manic people were suffering
 from an excess of uric acid by injecting patients’ urine into guinea 
pigs, who subsequently died. When Cade diluted the uric acid by adding 
lithium, the guinea pigs fared better; when he injected them with 
lithium alone, they became sedated. He noticed the same effect when he 
tested lithium on himself, and then on his patients. Nearly twenty years
 after he first recommended lithium to treat manic depression, it became
 the standard treatment for the disorder. </p>

<p>In the nineteen-forties and fifties, schizophrenic patients in some 
asylums were treated with cold-induced “hibernation”—a state from which 
they often emerged lucid and calm. In one French hospital, the protocol 
also called for chlorpromazine, a new drug thought to increase the 
hibernation effect. One day, some nurses ran out of ice and administered
 the drug on its own. When it calmed the patients, chlorpromazine, later
 named Thorazine, was <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2655089/" target="_blank">recognized in 1952</a>
 as the first drug treatment for schizophrenia—a development that 
encouraged doctors to believe that they could use drugs to manage 
patients outside the asylum, and thus shutter their institutions.</p>

<p>In 1956, the Swiss firm Geigy wanted in on the antipsychotics market,
 and it asked a researcher and asylum doctor, Roland Kuhn, to test out a
 drug that, like Thorazine, was an antihistamine—and thus was expected 
to have a sedating effect. The results were not what Kuhn desired: when 
the schizophrenic patients took the drug, imipramine, they became more 
agitated, and one of them, according to a member of the research team, 
“rode, in his nightshirt, to a nearby village, singing lustily.” He 
added, “This was not really a very good PR exercise for the hospital.” 
But it was the inspiration for Kuhn and his team to reason that “if the 
flat mood of schizophrenia could be lifted by the drug, then could not a
 depressed mood be elevated also?” Under the brand name Tofranil, 
imipramine went on to become the first antidepressant—and one of the 
first blockbuster psychiatric drugs. </p>

<p>American researchers were also interested in antihistamines. In 1957,
 Leo Sternbach, a chemist for Hoffmann-La Roche who had spent his career
 researching them, was about to throw away the last of a series of 
compounds he had been testing that had proven to be pharmacologically 
inert. But in the interest of completeness, he was convinced to test the
 last sample. “We thought the expected negative pharmacological results 
would cap our work on this series of compounds,” one of his colleagues 
later recounted. But the drug turned out to have muscle-relaxing and 
sedative properties. Instead of becoming the last in a list of failures,
 it became the first in a series of spectacular successes—the 
benzodiazepenes, of which Sternbach’s Librium and Valium were the 
flagships. </p>

<p>By 1960, the major classes of psychiatric drugs—among them, mood 
stabilizers, antipsychotics, antidepressants, and anti-anxiety drugs, 
known as anxiolytics—had been discovered and were on their way to 
becoming a seventy-billion-dollar market. Having been discovered by 
accident, however, they lacked one important element: a theory that 
accounted for why they worked (or, in many cases, did not). </p>

<p>That didn’t stop drug makers and doctors from claiming that they 
knew. Drawing on another mostly serendipitous discovery of the 
fifties—that the brain did not conduct its business by sending sparks 
from neuron to neuron, as scientists previously thought, but rather by 
sending chemical messengers across synapses—they fashioned an 
explanation: mental illness was the result of imbalances among these 
neurotransmitters, which the drugs treated in the same way that insulin 
treats diabetes. </p>

<p>The appeal of this account is obvious: it combines ancient notions of
 illness (specifically, the idea that sickness resulted from imbalanced 
humors) with the modern understanding of the molecular culprits that 
make us suffer—germs. It held out the hope that mental illness could be 
treated in the same way as pneumonia or hypertension: with a single 
pill. Drug companies wasted no time in promulgating it. Merck, the 
manufacturer of Elavil, commissioned the psychiatrist Frank Ayd to write
 a book called <i>Recognizing the Depressed Patient</i>, in which he 
extolled the “chemical revolution in psychiatry” and urged doctors to 
reassure patients they weren’t losing their minds, but rather suffering a
 “common illness” with a “physical basis” and a pharmacological cure. 
Merck sent Ayd’s book to fifty thousand doctors around the country. In 
1965, Joseph Schildkraut, a psychiatrist at the National Institute of 
Mental Health, reverse-engineered antidepressants and offered an actual 
theory: at least when it came to depression, the imbalances were to be 
found in the neurotransmitters he thought were affected by the drugs, 
dopamine and norepinephrine. Seven years after antidepressants were 
invented, and five years after Ayd asserted that depression was a 
chemical problem, psychiatrists finally had a precise, scientific 
explanation for why they worked. The paper quickly became one of the 
most cited articles in the medical literature.</p>

<p>But Schildkraut was wrong. Within a few years, as technology expanded
 our ability to peer into the brain, it became clear that 
antidepressants act mostly by increasing the availability of the 
neurotransmitter serotonin—rather than dopamine and norepinephrine, as 
previously thought. A new generation of antidepressants—the selective 
serotonin reuptake inhibitors (S.S.R.I.s), including Prozac, Zoloft, and
 Paxil—was developed to target it. The ability to claim that the drugs 
targeted a specific chemical imbalance was a marketing boon as well, 
assuring consumers that the drugs had a scientific basis. By the 
mid-nineties, antidepressants were the best-selling class of 
prescription medications in the country. Psychiatry appeared to have 
found magic bullets of its own.</p>

<p>The serotonin-imbalance theory, however, has turned out to be just as
 inaccurate as Schildkraut’s. While S.S.R.I.s surely alter serotonin 
metabolism, those changes do not explain why the drugs work, nor do they
 explain why <a href="http://alphachoices.com/repository/assets/pdf/EmperorsNewDrugs.pdf">they have proven to be no more effective</a>
 than placebos in clinical trials. Within a decade of Prozac’s approval 
by the F.D.A. in 1987, scientists had concluded that serotonin was only a
 finger pointing at one’s mood—that the causes of depression and the 
effects of the drugs were far more complex than the chemical-imbalance 
theory implied. The ensuing research has mostly yielded more evidence 
that the brain, which has more neurons than the Milky Way has stars and 
is perhaps one of the most complex objects in the universe, is an 
elusive target for drugs.</p>

<p>Despite their continued failure to understand how psychiatric drugs 
work, doctors continue to tell patients that their troubles are the 
result of chemical imbalances in their brains. As Frank Ayd pointed out,
 this explanation helps reassure patients even as it encourages them to 
take their medicine, and it fits in perfectly with our expectation that 
doctors will seek out and destroy the chemical villains responsible for 
all of our suffering, both physical and mental. The theory may not work 
as science, but it is a devastatingly effective myth.</p>

<p>Whether or not truthiness, as one might call it, is good medicine remains to be seen. No one knows <a href="http://www.newyorker.com/reporting/2011/12/12/111212fa_fact_specter" target="_blank">how important placebo effects are to successful treatment</a>,
 or how exactly to implement them, a topic Michael Specter wrote about 
in the magazine in 2011. But the dry pipeline of new drugs bemoaned by 
Friedman is an indication that the drug industry has begun to lose faith
 in the myth it did so much to create. As Steven Hyman, the former head 
of the National Institute of Mental Health, <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23052291" target="_blank">wrote last year</a>,
 the notion that “disease mechanisms could … be inferred from drug 
action” has succeeded mostly in “capturing the imagination of 
researchers” and has become “something of a scientific curse.” Bedazzled
 by the prospect of unraveling the mysteries of psychic suffering, 
researchers have spent recent decades on a fool’s errand—chasing down 
chemical imbalances that don’t exist. And the result, as Friedman put 
it, is that “it is hard to think of a single truly novel psychotropic 
drug that has emerged in the last thirty years.” </p>

<p>Despite the <a href="http://www.newyorker.com/online/blogs/newsdesk/2013/02/obamas-brain.html" target="_blank"><small>BRAIN</small> initiative recently announced</a>
 by the Obama Administration, and the N.I.M.H.’s renewed efforts to 
stimulate research on the neurocircuitry of mental disorder, there is 
nothing on the horizon with which to replace the old story. Without a 
new explanatory framework, drug-company scientists don’t even know where
 to begin, so it makes no sense for the industry to stay in the 
psychiatric-drug business. And if loyalists like Hyman and Friedman 
continue to say out loud what they have been saying to each other for 
many years—that, as Friedman told <i>Times</i> readers, “just because an
 S.S.R.I. antidepressant increases serotonin in the brain and improves 
mood, that does not mean that serotonin deficiency is the cause of the 
disease”—then consumers might also lose faith in the myth of the 
chemical imbalance. </p>

<p><em><a href="http://www.garygreenbergonline.com/" target="_blank">Gary Greenberg</a> is a practicing psychotherapist and the author of “<a href="http://www.amazon.com/gp/product/0399158537/ref=as_li_ss_tl?ie=UTF8&camp=1789&creative=390957&creativeASIN=0399158537&linkCode=as2&tag=garygreenberg-20" target="_blank">The Book of Woe: The DSM and the Unmaking of Psychiatry</a>.” </em></p>


<p><em>Correction: Due to an editing error, the antidepressant Tofranil was originally identified as Elavil.</em></p>

<p><em>Photograph by Paul Skelcher/Science Faction/Corbis.</em></p></div>




 </div><br></div></div></div>-- <br>Art Deco (Wayne A. Fox)<br><a href="mailto:art.deco.studios@gmail.com" target="_blank">art.deco.studios@gmail.com</a><br><br><img src="http://users.moscow.com/waf/WP%20Fox%2001.jpg"><br>

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