<div id="header"><h1><a href="http://opinionator.blogs.nytimes.com/" title="Go to Opinionator Home"><img src="http://graphics8.nytimes.com/images/blogs_v3/opinionator/opinionator_print.png" alt="Opinionator - A Gathering of Opinion From Around the Web"></a></h1>
<div class="ad"> </div></div><div id="opinionator"><div align="left"><span class="timestamp published" title="2012-09-05T21:17:12+00:00">September 5, 2012, <span>9:17 pm</span></span><h3 class="entry-title">The Arkansas Innovation</h3>
<address class="byline author vcard">By <a href="http://opinionator.blogs.nytimes.com/author/ezekiel-j-emanuel/" class="url fn" title="See all posts by EZEKIEL J. EMANUEL">EZEKIEL J. EMANUEL</a></address><div class="entry-content">
<p>Philadelphia</p><p>MENTION
 medical innovation, and you might think of the biotech corridor around 
Boston, or the profusion of companies developing wireless medical 
technologies in San Diego. But one of the most important hotbeds of new 
approaches to medicine is ... you didn't guess it: Arkansas.</p><p>The 
state has a vision for changing the way Arkansans pay for health care. 
It is moving toward ending "fee-for-service" payments, in which each 
procedure a patient undergoes for a single medical condition is billed 
separately. Instead, the costs of all the hospitalizations, office 
visits, tests and treatments will be rolled into one "episode-based" or 
"bundled" payment. "In three to five years," John M. Selig, the head of 
Arkansas's Department of Human Services, told me, "we aspire to have 90 
to 95 percent of all our medical expenditures off fee-for-service."</p><p>The
 change will encourage doctors and hospitals to work together to provide
 patients with the highest quality care, while at the same time lowering
 costs by eliminating unnecessary tests and treatments. It has been done
 before, in small-scale experimental pilot programs. But as the Arkansas
 officials make clear, this change will now be made in every corner of 
the state, for every hospital, and physicians in almost every specialty:
 surgeons, anesthesiologists, obstetricians, pediatricians, primary care
 physicians. For policy makers and the public, the Arkansas experiment 
is fascinating.</p><p>This is how it will work: Medicaid and private 
insurers will identify the doctor or hospital who is primarily 
responsible for the patient's care - the "quarterback," as Andrew 
Allison, the state's Medicaid director, put it. The quarterback will be 
reimbursed for the total cost of an episode of care - a hip or knee 
replacement; treatment for an upper respiratory infection or congestive 
heart failure; or perinatal care (the baby's delivery, as well as some 
care before and after).</p><p>The quarterbacks will also be responsible 
for the cost and quality of the services provided to their patients, and
 will receive quarterly reports on those metrics from the state (for 
Medicaid patients) or private insurers. If they have delivered good care
 based on agreed-upon standards, and if their billings come in lower 
than the agreed-upon level, they can keep a portion of the difference. 
If their billings come in above an acceptable level - usually because 
they have ordered too many unnecessary tests, office visits or 
inappropriate treatments - they will have to pay money back to the state
 or insurer.</p><p>Arkansas may seem an odd place for such a bold 
experiment. It has the sixth-highest poverty rate in the country, and 
ranks near the bottom in everything from the percentage of pregnant 
women getting prenatal care and the infant mortality rate to obesity, 
diabetes and life expectancy. It doesn't have enough doctors; all but 
two of the state's counties are designated as either entirely or 
partially medically underserved. And until recently, it was way behind 
on the adoption of electronic health records.</p><p>Yet Arkansas also 
has certain advantages. It has a governor who understands the issues 
very well. And it has doctors and hospitals who - faced with a State 
Legislature resistant to raising taxes, an imminent shortfall in state 
Medicaid funds and the threat of imposed managed care - agreed to 
support the scheme. Finally, it helps that Arkansas is a small state; 
when everyone knows everyone, it's easier to work out implementation 
problems.</p><p>Still, it will be a challenge. Bundled payments for hip 
and knee replacements, which have similar costs for all patients, have 
been previously tested. But for other conditions, not every patient's 
needs are the same. Some pregnant women are healthy while others have 
diabetes. The state and insurers will have to provide "risk adjustment" 
payments - in which providers are reimbursed more for treating sicker 
patients - and some patients with especially complicated illnesses may 
need to be excluded from the bundling system.</p><p>Even some low-cost 
conditions, like upper respiratory infections, are treated at widely 
varying costs, mainly because physicians prescribe different tests, 
numbers of office visits and medications (in 14 Arkansas counties, over 
50 percent of patients with upper respiratory infections receive 
antibiotics, even though national guidelines say they should rarely be 
prescribed because most infections are viral).</p><p>But this is exactly
 what the new program will work to change, by providing standards for 
appropriate care linked to the costs of treatment and the quality of the
 doctor's performance compared with that of other doctors.</p><p>Maybe 
Arkansas's biggest challenge was getting the state's insurers to work 
together. On that, it has succeeded. Arkansas's two biggest private 
insurers, Blue Cross Blue Shield and QualChoice, are on board with 
Medicaid. But there is one big player missing: Medicare. To really make 
this innovation effective, the federal government should join in.</p><p>In
 the meantime, even as the state is working on implementing bundled 
treatments for a first round of medical conditions, it is gearing up 
with the second round. If Arkansas succeeds - even partly - it will show
 the way for the rest of the country.<br clear="all"></p></div></div></div><br>-- <br>Art Deco (Wayne A. Fox)<br><a href="mailto:art.deco.studios@gmail.com" target="_blank">art.deco.studios@gmail.com</a><br><br><img src="http://users.moscow.com/waf/WP%20Fox%2001.jpg"><br>
<br>